医脉通导读

　　常用精神药物可通过肾上腺素能、抗胆碱能、5-HT能及DA能机制影响瞳孔结构，诱发房角关闭甚至急性闭角型青光眼。作者指出，作用机制较干净的抗抑郁药可能相对安全。

　　特定精神药物（如托吡酯）还可通过瞳孔阻滞之外的特发机制（如葡萄膜渗漏）诱发房角关闭。

　　针对存在高危因素（如高度远视、房角关闭家族史阳性等）的患者，用药前可考虑完善眼科评估。应开展患者宣教，一旦发生头痛、眼痛或视物模糊，应及早去急诊就诊，尤其是刚开始使用有诱发房角关闭风险的药物或调整其剂量后的最初2周内。

　　急性房角关闭（acute angle closure, AAC）是多种常用精神科药物的罕见副作用，如果未及时识别及处理，可造成眼内压持续升高，导致视网膜神经纤维层及视神经轴突不可逆损伤，即急性闭角型青光眼，严重者可永久失明。

　　精神科药物诱发AAC的机制主要包括两类：1. 瞳孔阻滞机制，通过肾上腺素能或抗胆碱能效应等诱发；2. 特发性的非瞳孔阻滞机制。抗癫痫药（主要是托顶点3000软胶囊吡酯）、抗抑郁药（如三环类抗抑郁药[TCA]及选择性5-HT再摄取抑制剂[SSRI]）、抗精神病药等精神药物均有导致AAC的报告。

　　图1 光学相干层析成像，房角狭窄（上）与正常（下）的对比；房角狭窄个体发生急性房角关闭的风险更高；红点，房角；绿点，虹膜；蓝点，角膜（Jain NS, et al. 2021）

　　一项近期发表于CNS Drugs的综述中，来自澳大利亚的一组研究者通过回顾相关文献，围绕精神药物所致急性房角关闭及青光眼的诊疗展开了探讨。以下简要介绍抗抑郁药相关内容。

　　传统抗抑郁药

　　多个种类的抗抑郁药与AAC相关，既包括传统抗抑郁药，如TCA、MAOI，也包括新型抗抑郁药，如SSRI、SNRI。

　　众所周知，TCA的抗胆碱能副作用较强，包括瞳孔扩张，用于已存在房角狭窄的患者时可能诱发AAC。例如，Ritch等曾报告4名存在房角狭窄的患者，在使用治疗剂量的丙米嗪后发生AAC。氯米帕明也曾与AAC发生关联。一名阿米替林过量中毒患者发生了AAC，而英国的一个副作用登记处则记录了8例阿米替林导致AAC的报告。

　　曲唑酮早在1981年即获FDA批准用于治疗抑郁。该药的抗胆碱能效应较传统TCA弱，但也有个案报告称，一名已知存在房角狭窄的患者在长期使用曲唑酮后出现了眼压升高。MAOI包括苯乙肼及反苯环丙胺等，由于存在一定的抗胆碱能效应而同样与AAC联系在了一起。此类药物如果与其他具有抗胆碱能效应的药物联用，AAC的风险可进一步升高。

　　新型抗抑郁药

　　SSRI的副作用较TCA更少，抗胆碱能效应更弱，过量安全性更佳。氟西汀是第一种被报告可导致房角关闭的SSRI——一名35岁的男性患者在使用氟西汀5周后出现房角关闭。尽管此后未再出现与氟西汀相关的AAC报告，但实验性研究显示，氟西汀在动物模型及20名并无素因的人类个体中顶点3000效果造成了眼压升高。

　　目前至少已经有5例有关帕罗西汀导致AAC的个案报告，其中3例为老年人，2例相对年轻但存在远视。氟伏沙明及西酞普兰分别至少有1例及2例诱发AAC的报告。1972至2001年间，澳大利亚药物不良反应顾问委员会收到了11例与SSRI相关的眼压升高报告，其中舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰分别为4例、3例、3例、1例；这些患者中，有5名存在眼痛及视物模糊的症状，可能提示发生了房角关闭。

　　SSRI诱发房角关闭的确切机制仍不清楚。例如，SSRI可通过诱导5-HT合成限速酶脱敏而升高突触后5-HT水平，刺激5-HT7受体，导致虹膜括约肌放松及散瞳，加之房水生成增加，进而诱发AAC。SSRI也具有微弱的抗胆碱能效应，其中帕罗西汀还可升高肾上腺素能活性，导致散瞳及房角阻塞。与之形成对比的是，与西酞普兰相关的AAC病例可能较少，因为该药具有较高的5-HT选择性，较少抑制NE再摄取，抗胆碱能效应较弱。

　　除影响5-HT能通路外，SNRI也影响NE及DA能通路，导致散瞳，进而可能诱发AAC。例如，度洛西汀及文拉法辛均有诱发AAC的报告。

　　此外有报告称，特定种类的SSRI与SNRI可通过与葡萄膜渗漏相关的特发性非瞳孔阻滞机制诱发AAC，这一点与托吡酯类似。例如，文拉法辛同时拥有5-HT、NE及DA能效应，曾有继发于葡萄膜渗漏顶点3000胶囊的双侧房角关闭的个案报告。安非他酮也与葡萄膜渗漏及随后发生的房角关闭有关。美国的一项大规模病例对照研究显示，使用安非他酮的50岁以下患者发生房角关闭的风险显著高于对照（RR 1.98; 95% CI 1.02-3.84），但升高幅度不及托吡酯（RR 5.3; 95% CI 2.54-11.04）。

　　此外，艾司西酞普兰也有导致葡萄膜渗漏后双侧房角关闭的个案报告；停用艾司西酞普兰、使用皮质类固醇及乙酰唑胺治疗后，上述状况缓解。另有报告称，一名使用米氮平的患者出现了与睫状体水肿相关的双侧房角关闭。

　　基于人群的研究显示，使用SSRI的患者发生AAC的风险显著高于对照。一项台湾地区的病例对照研究显示，过去7天内使用SSRI的患者发生AAC的风险较对照升高近5倍（RR 5.8; 95% CI, 1.89-17.9），老年（61-79岁）及女性患者风险尤高。加拿大的一项针对66岁以上个体的大型人群研究也得到了类似的结果，即接受虹膜周边切开术治疗房角关闭的患者在前段时间使用抗抑郁药的比例更高（OR 1.62; 95% CI 1.16-2.26）。

　　临床建议

　　药物所致AAC属于眼科急症，快速识别及管理有助于预防后遗症。精神科医生首先应认识到，很多常用的精神药物可通过抗胆碱能、拟交感神经能、5-HT能及DA能效应诱发AAC。因此，使用存在这一风险的精神药物之前，应评估患者发生房角关闭的风险；针对高危患者，建议请眼科评估后再用药。

　　表1 瞳孔阻滞机制与非瞳孔阻滞机制AAC的比较（Jain NS, et al. 2021）

　　具体而言，针对已经存在闭角型青光眼高危因素的患者，处方某些精神药物时应谨慎。例如，如果患者存在远视，尤其是度数很高或AAC家族史阳性时，可考虑行眼科检查，通过房角镜确认房角状况。患者宣教也很重要——一旦发生头痛、眼痛或视物模糊，应及早去急诊顶点3000吃了全身发热就诊，尤其是在刚开始使用存在AAC风险的药物或调整其剂量后的最初2周内。

　　另外，大部分药物所致瞳孔阻滞型AAC发生在并不知道自己存在房角狭窄的患者中，但用药前针对所有患者开展眼科检查并不现实。本文作者建议开展倾斜电筒照明筛查——持手电筒从颞侧平行于虹膜方向照射，虹膜结构较突出、房角较窄的患者的虹膜鼻侧会出现阴影。这些患者可转诊至眼科行进一步评估。

　　文献索引：Jain NS, Ruan CW, Dhanji SR, Symes RJ. Psychotropic Drug-Induced Glaucoma: A Practical Guide to Diagnosis and Management. CNS Drugs. 2021 Mar;35(3):283-289.